「めんめの発表会」出演申込フォーム

代表者（申込責任者）氏名(姓と名の間にスペースを挿入)
出演者が18歳以下の場合は保護者等の氏名をご記載ください

代表者（申込責任者）氏名のフリガナ(姓と名の間にスペースを挿入)

代表者（申込責任者）の住所は、チラシ等の郵送のため、正確にご記入ください
代表者住所の郵便番号(ハイフンなし・例：7600001)

代表者住所(マンション等の場合は部屋番号まで)

本申込みについてのお問合せ先電話番号

本申込みについてのお問合せ先メールアドレス
（出演申込の受付完了メールを送付するほか、出演の可否、出演時間の調整やプログラムの校正、舞台セッティング等の確認のためにご連絡します）

プログラムに記載するグループ名（個人の場合は出演者名）

総出演時間（準備、撤収、セッティングやチューニング等を含み最大15分間）
（例：○分間 うち○出演）

プログラムに記載する「パフォーマンスのジャンル」を選択してください
—以下から選択してください—音楽郷土芸能舞踊演劇その他のパフォーマンス

プログラムに記載する「パフォーマンス形態」を記載してください
（音楽の例：ピアノ独奏、フォークギター弾き歌い、ジャズセッション、混声四部合唱など）
（郷土芸能の例：〇〇踊り、〇〇獅子舞、〇〇太鼓など）
（舞踊の例：バレエ、〇〇ダンス、〇〇舞踊など）
（演劇の例：〇〇劇、朗読、オペラ、ミュージカルなど）
（その他のパフォーマンスの例：落語、漫才、コント、手品、パントマイムなど）

プログラムに記載する演目名を記載してください
（曲目や演目の名称など）

プログラムに記載する全出演者の氏名（大勢の場合は総人数のみ）を記載してください
児童・生徒の場合は、学種と学年を記載してください（例：香川太郎（小５））

プログラムに記載するメッセージを、30文字以内で記載してください
（空欄可・必須ではありませんができればご記載ください）

舞台を記録した映像を編集して、かがわ文化芸術祭ホームページ等で公開することに
同意します同意しません